รูปแบบการใช้ ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ไม่ได้ออกฤทธิ์ต้านวิตามินเค และภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกในผู้ป่วย โรงพยาบาลศรีนครินทร์: การศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง
DOI:
https://doi.org/10.64960/srimedj.v40i5.267862คำสำคัญ:
โรคหลอดเลือดสมอง, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ, ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ไม่ยับยั้งวิตามินเค, ความเสี่ยงเลือดออก, การประเมินความเสี่ยงบทคัดย่อ
หลักการและวัตถุประสงค์: โรคหลอดเลือดสมองและภาวะลิ่มเลือดอุดตันเป็นปัญหาทางสาธารณสุข โดยเฉพาะในผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation, AF) ซึ่งมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนสูง ยา non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) มีข้อดีมากกว่ายา warfarin แต่ข้อมูลการใช้และความปลอดภัยด้านการเกิดเลือดออกในการใช้จริงยังมีจำกัดในประเทศไทย การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์คือเพื่อศึกษารูปแบบการใช้ NOACs ลักษณะผู้ป่วย อัตราการเกิดและปัจจัยที่สัมพันธ์กับ bleeding ในผู้ป่วยเพื่อเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา
วิธีการศึกษา: ศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง รวบรวมข้อมูลประชากรศาสตร์ การวินิจฉัย คะแนน CHA₂DS₂-VASc และ HAS-BLED การทำงานของไตหรือตับ และภาวะการเกิดเลือดออก แบ่งระดับความรุนแรงตามเกณฑ์ ISTH คือ major และ minor วิเคราะห์ปัจจัยที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ทางคลินิกโดยใช้การวิเคราะห์ถดถอยโลจิสติก (logistic regression)
ผลการศึกษา: ในผู้ป่วย 1,654 รายที่ได้รับ NOACs ระหว่างวันที่ 1 เดือนธันวาคม พ.ศ. 2557 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2566 ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ พบว่าร้อยละ 54.8 เป็นเพศชาย อายุเฉลี่ย 70.6 ปี (ร้อยละ 43.2) มีอายุ ≥ 75 ปี การวินิจฉัยหลักคือ AF (ร้อยละ 65.1) ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดเลือดออก กับโรคหลักในผู้ป่วยที่ได้รับ NOACs จำนวน 1,654 ราย มีผู้ป่วยเกิดเลือดออก 34 ราย (ร้อยละ 2.1) (โดยในจำนวนนี้ 25 รายมีโรคหลัก 1 โรค และ 9 รายมีโรคหลักอย่างน้อย 2 โรค) apixaban 5 มก./เม็ด เป็นยาที่ใช้มากที่สุด (ร้อยละ 27.5) ในผู้ป่วยที่มีความชุกของความดันโลหิตสูงและเบาหวานค่าเฉลี่ย CHA₂DS₂-VAS เท่ากับ 2.9 และ HAS-BLED เท่ากับ 1.2 พบการเกิดเลือดออกร้อยละ 2.1 ส่วนใหญ่เป็นทางเดินอาหาร ร้อยละ 85.3 ไม่มีผู้เสียชีวิตจากเลือดออก ปัจจัยเสี่ยงที่เพิ่มการเกิดเลือดออกอย่างมีนัยสำคัญ คือ HAS-BLED ที่สูง (p<0.05) การใช้/ปรับขนาด NOACs สอดคล้องกับ creatinine clearance (CrCl); กลุ่ม edoxaban 30 มก. มี CrCl เฉลี่ยต่ำสุด (~48 มล./นาที) แสดงถึงการเลือกใช้ในผู้ไตเสื่อม การทำงานตับโดยรวมปกติ ( AST: aspartate aminotransferase เฉลี่ย 32.9, ALT: alanine aminotransferase 27.9 U/L; AST ≥40 U/L ร้อยละ 17.2, ALT ≥41 U/L ร้อยละ 11.7) ไม่พบสัญญาณพิษตับที่มีนัยสำคัญ
สรุป: NOACs มีความปลอดภัยในเวชปฏิบัติจริง โดยมีอัตราการเกิดเลือดออกต่ำ (ร้อยละ 2.1) อย่างไรก็ตามควรประเมินความเสี่ยงรายบุคคล และให้เภสัชกรรวมถึงทีมสุขภาพสหสาขามีบทบาทเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการบริบาลยาและความปลอดภัยของผู้ป่วย
เอกสารอ้างอิง
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42(5):373-498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137(2):263-72. doi:10.1378/chest.09-1584.
Harter K, Levine M, Henderson SO. Anticoagulation drug interactions. J Emerg Med 2015;48(2):203-18. doi:10.5811/westjem.2014.12.22933.
January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 atrial fibrillation guideline. J Am Coll Cardiol 2019;74(1):104-32. doi:10.1016/j.jacc.2019.01.011.
Thitima D. Atrial fibrillation. In: Wongpoowarak P, Soorapan S, Thitima D, (editors). Chronic disease pharmacotherapy & case discussion book I. 1st ed. Songkhla: Faculty of Pharmaceutical Sciences, Prince of Songkla University; 2021.
Sanoski CA, Bauman JL. The arrhythmias. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2014.
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146(12):857-67. doi:10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007.
Phanthawimol W, Katekangplu P. Practical use of non-vitamin K antagonist in atrial fibrillation. Journal of the Department of Medical Services 2019;44(5):16-22.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(38):2893-962. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.
Wang Y, Singh S, Bajorek B. Old age, high risk medication, polypharmacy: a 'trilogy' of risks in older patients with atrial fibrillation. Pharm Pract (Granada) 2016;14(2):706. doi:10.18549/PharmPract.2016.02.706.
Steffel J, Collins R, Antz M, Conen D, Desteghe L, Fitzmaurice DA, et al. 2021 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 2021;23(10):1612-76. doi:10.1093/europace/euab065.
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138(5):1093-100. doi:10.1378/chest.10-0134.
Kaatz S, Ahmad D, Spyropoulos AC, Schulman S; Subcommittee on control of anticoagulation of the scientific and standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of clinically relevant non-major bleeding in studies of anticoagulants in atrial fibrillation and venous thromboembolic disease in non-surgical patients: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015;13(11):2119-26. doi:10.1111/jth.13140.
Kim IS, Kim HJ, Kim TH, Uhm JS, Joung B, Lee MH, Pak HN. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants have better efficacy and equivalent safety compared to warfarin in elderly patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Cardiol 2018;72(2):105-12. doi:10.1016/j.jjcc.2018.01.015.
Limprasert S, Boonmuang P, Rungprai D, Meela W, Sawatwong V, Chaianan S, Pongprasert R. Factors associated with bleeding outcome of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants at a tertiary hospital in Thailand. Sci Eng Health Stud 2021;15,21050009. doi.org/10.69598/sehs.15.21050009.
Meearsa C, Wongvipaporn C, Nachom C, Singhapeerakul S, Chumworathayi P, Uchaipichat V. Drug use review and dose appropriateness of new oral anticoagulants in outpatients at Srinagarind Hospital. Srinagarind Med J 2018;33(suppl):114-24.
Siripattarachai P, Sujarit AS, Rungpradubvong V, Ngarmukos T, Wattanavijitk T. Factors affecting bleeding in patients with atrial fibrillation receiving rivaroxaban: a multicenter matched case-control study. Thai J Pharm Pract 2023;15(3):729-40.
De Caterina R, Ammentorp B, Darius H, De Lusignan S, Fauchier L, Holbrook A, et al. Management of bleeding complications in patients on oral anticoagulants: clinical practice considerations. Am J Med 2020;133(4):386-97. doi:10.1016/j.amjmed.2019.07.044.
Hsieh FY, Bloch DA, Larsen MD. A simple method of sample size calculation for linear and logistic regression. Stat Med 1998;17(14):1623-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19980730)17:143.0.CO;2-S.
Lip GYH, Keshishian A, Li X, Hamilton M, Masseria C, Lin J, et al. Effectiveness and safety of oral anticoagulants among nonvalvular atrial fibrillation patients. Stroke 2018;49(12):2933-44. doi:10.1161/STROKEAHA.118.020232.
Chen X, Huang W, Sun A, Wang L, Mo F, Guo W. Bleeding risks with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants especially rivaroxaban versus aspirin: a meta-analysis. Thromb J 2021;19(1):69. doi:10.1186/s12959-021-00322-6.
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(11):981-92. doi:10.1056/NEJMoa1107039.
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361(12):1139-51. doi:10.1056/NEJMoa0905561.
Nielsen PB, Lane DA, Rasmussen LH, Lip GY, Larsen TB. Renal function and non-vitamin K oral anticoagulants in comparison with warfarin on safety and efficacy outcomes in atrial fibrillation patients: a systematic review and meta-regression analysis. Clin Res Cardiol 2015;104(5):418-29. doi:10.1007/s00392-014-0797-9.
Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369(22):2093-104. doi:10.1056/NEJMoa1310907.
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16(1):31-41. doi:10.1159/000180580.
ดาวน์โหลด
เผยแพร่แล้ว
รูปแบบการอ้างอิง
ฉบับ
ประเภทบทความ
สัญญาอนุญาต
ลิขสิทธิ์ (c) 2025 ศรีนครินทร์เวชสาร
อนุญาตภายใต้เงื่อนไข Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
