ผลการพัฒนาระบบรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในโรงพยาบาลลำปาง
DOI:
https://doi.org/10.69598/tbps.21.1.1-18คำสำคัญ:
ความคลาดเคลื่อนทางยา, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา, ระบบรายงานบทคัดย่อ
การศึกษาแบบติดตามยาวนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาอัตราการรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาและเพื่อประเมินความถูกต้องของรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลลำปาง แบ่งการเก็บข้อมูลรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาทั้งหมดที่เข้าสู่ระบบออนไลน์ซึ่งเป็น 2 ช่วงคือช่วงก่อนพัฒนาระบบโดยรายงานผ่าน Google Sheets (ตุลาคม 2564 - กันยายน 2565) และช่วงหลังพัฒนาระบบโดยรายงานผ่าน Google Forms (ตุลาคม 2565 - กันยายน 2566) รายงานที่ถูกต้องคือมีข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาครบ 3 ด้าน คือ กระบวนการใช้ยา ประเภทของความคลาดเคลื่อน และความรุนแรง ผลการศึกษาพบว่าก่อนและหลังพัฒนาระบบมีอัตราการรายงานความคลาดเคลื่อนทางยา 43.15% (4,059 รายงาน) และ 56.85% (5,348 รายงาน) ตามลำดับ อัตราของรายงานที่ถูกต้องเป็น 92.53% (1,436/ 1,552 รายงาน) และ 91.23% (2,642/ 2,896 รายงาน) ตามลำดับ โดยอัตราความถูกต้องของรายงานจากเภสัชกรเพิ่มขึ้น (92.25% และ 93.48%; p = 0.177) แต่รายงานจากเจ้าพนักงานเภสัชกรรมลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (100.0% และ 88.02%; p = 0.006) กระบวนการใช้ยาที่พบความคลาดเคลื่อนทางยาสูงสุดทั้งก่อนและหลังพัฒนาระบบคือการสั่งใช้ยา (64.50% และ 60.02% ตามลำดับ) และการเตรียมจ่ายยา (23.87% และ 30.70% ตามลำดับ) การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าระบบรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาผ่าน Google Forms ช่วยเพิ่มอัตราการรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาและความถูกต้องของรายงานโดยเภสัชกร การปรับปรุงประสิทธิภาพของระบบรายงานควรคำนึงถึงผู้มีส่วนร่วมในการใช้งาน มีการเสริมสร้างความเข้าใจในระบบรายงานและนิยามศัพท์ รวมถึงการพัฒนาระบบการให้ข้อมูลสะท้อนกลับแก่ผู้รายงานเพื่อช่วยส่งเสริมความปลอดภัยด้านการใช้ยาในโรงพยาบาล
เอกสารอ้างอิง
Assiri GA, Shebl NA, Mahmoud MA, Aloudah N, Grant E, Aljadhey H, et al. What is the epidemiology of medication errors, error-related adverse events and risk factors for errors in adults managed in community care contexts? A systematic review of the international literature. BMJ Open. 2018;8(5):e019101.
Woo SA, Cragg A, Wickham ME, Villanyi D, Scheuermeyer F, Hau JP, et al. Preventable adverse drug events: Descriptive epidemiology. Br J Clin Pharmacol. 2020;86(2):291-302.
Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Causes of medication administration errors in hospitals: A systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf. 2013;36(11):1045-67.
Leahy IC, Lavoie M, Zurakowski D, Baier AW, Brustowicz RM. Medication errors in a pediatric anesthesia setting: Incidence, etiologies, and error reduction strategies. J Clin Anesth. 2018;49:107-11.
Pennsylvania Patient Safety Authority. Medication errors linked to drug name confusion [Internet]. 2004 [cited 2025 June 1]. Available from: http://resource.nlm.nih.gov/101723730
Janmano P, Chaichanawirote U, Kongkaew C. Analysis of medication consultation networks and reporting medication errors: A mixed methods study. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):221.
Wongtanu S, Watcharathanakij S, Jinatongthai P. Effectiveness of development of medication errors reporting system in middle size hospital. Thai J Hosp Pharm. 2023;33(2):186-96. (in Thai)
Gleeson L, Dalton K, O'Mahony D, Byrne S. Interventions to improve reporting of medication errors in hospitals: A systematic review and narrative synthesis. Res Social Adm Pharm. 2020;16(8):1017-25.
Roumeliotis N, Sniderman J, Adams-Webber T, Addo N, Anand V, Rochon P, et al. Effect of electronic prescribing strategies on medication error and harm in hospital: A systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2019;34(10):2210-23.
Afaya A, Konlan KD, Kim Do H. Improving patient safety through identifying barriers to reporting medication administration errors among nurses: An integrative review. BMC Health Serv Res. 2021;21(1):1156.
Samsiah A, Othman N, Jamshed S, Hassali MA. Perceptions and attitudes towards medication error reporting in primary care clinics: A Qualitative Study in Malaysia. PLoS One. 2016;11(12):e0166114.
The Association of Hospital Pharmacy (Thailand). Fundamental framework of the medication system. 1st ed. Bangkok: The Association of Hospital Pharmacy (Thailand); 2020. (in Thai)
Yamane T. Statistics: An Introductory Analysis. 2nd ed. New York: Harper and Row; 1967.
Kim J, Chae YM, Kim S, Ho SH, Kim HH, Park CB. A Study on user satisfaction regarding the clinical decision support system (CDSS) for medication. Healthc Inform Res. 2012;18(1):35-43.
Mutair AA, Alhumaid S, Shamsan A, Zaidi ARZ, Mohaini MA, Al Mutairi A, et al. The Effective strategies to avoid medication errors and improving reporting systems. Medicines (Basel). 2021;8(9):46.
Force MV, Deering L, Hubbe J, Andersen M, Hagemann B, Cooper-Hahn M, et al. Effective strategies to increase reporting of medication errors in hospitals. J Nurs Adm. 2006;36(1):34-41.
Abstoss KM, Shaw BE, Owens TA, Juno JL, Commiskey EL, Niedner MF. Increasing medication error reporting rates while reducing harm through simultaneous cultural and system-level interventions in an intensive care unit. BMJ Qual Saf. 2011;20(11):914-22.
Chalasani SH, Ramesh M, Gurumurthy P. Pharmacist-initiated medication error-reporting and monitoring programme in a developing country scenario. Pharmacy (Basel). 2018;6(4):133.
Mulac A, Taxis K, Hagesaether E, Gerd Granas A. Severe and fatal medication errors in hospitals: Findings from the norwegian incident reporting system. Eur J Hosp Pharm. 2021;28(Suppl 2):e56-61.
Poon EG, Keohane CA, Yoon CS, Ditmore M, Bane A, Levtzion-Korach O, et al. Effect of bar-code technology on the safety of medication administration. N Engl J Med. 2010;362(18):1698-707.
